Efektivní antikoncepce
představuje závažnou společenskou a medicínskou otázku. Z pohledu
partnerské dvojice se reprodukční potenciál člověka jeví individuální,
z globálního hlediska je však mimořádně vysoký. Člověk jako živočišný druh
je trvale sexualizován a je prakticky celoročně schopen početí a plození. Růst lidské populace není
přirozeně tlumen jako u ostatních živočišných druhů nedostatkem potravy a
zvýšenou agresivitou (boj o přežití), což umožňuje stabilizaci systému.
Populace na Zemi dosáhla
počtu 1. miliardy za mnoho tisíc let, 2. miliardy za 930 let, 3. miliardy již za
30 let, 4. miliardy za 15 let, 5. miliardy za 12 let (1987). V současnosti
se rychlost přírůstku začala snižovat, nicméně je zřejmé, že počet obyvatel Země
nemůže růst do nekončena. Odhaduje se, že maximální počet lidí, které lze
uživit, je kolem 20 miliard. Demograficky závažné je, že nejrychlejší přírůstek
obyvatel již tradičně vykazují chudé státy, zatímco některé civilizované země
západní Evropy se označují za stárnoucí, ba dokonce vymírající společnosti.
Podle posledních statistik se problém stárnoucí populace začíná týkat i České
republiky.
Antikoncepci lze definovat
jako soubor postupů a metod, které zdravému, heterosexuálnímu páru zabraňují
v početí. Promiskue se používá termín kontracepce. Ideální antikoncepce zatím
neexistuje. Neexistuje totiž metoda, která by byla absolutně spolehlivá,
neškodná, jednoduše použitelná, vratná (reverzibilní, tj. po přerušení
antikoncepce lze znovu otěhotnět), a levná. Třebaže lze mít ke každé
z metod výhrady, je antikoncepce v každém případě méně riziková než
samotné těhotenství nebo provedení potratu. Metody antikoncepce se rozdělují na
dvě velké skupiny: mužské a ženské. Vývoj reverzibilních mužských metod zaostává
za antikoncepcí ženskou, jak je zřejmé z dalšího textu. Rozdělení je
didaktické, problém plánovaného početí se týká obou partnerů jako sexuálního
páru a v některých případech sexuálních technik jde jen o to, který
z partnerů je právě v aktivnější, dominantní pozici.
Coitus interruptus
(přerušovaný
pohlavní styk)
Přerušovaná soulož je
popsána v Bibli, kdy druhorozený Judův syn Onan na příkaz svého otce měl po
smrti svého bratra Hera obcovat s jeho manželkou Támar. „Věděl pak Onan, že
to símě nebude jeho. Protož kdykoli vcházel k ženě bratra svého, vypouštěl
símě na zem, aby nezplodil synů bratru svému“. Hospodinu se takové počínání
nelíbilo a Onana zabil. Z toho možná plyne část výhrad, které
k přerušovanému koitu byly v populaci zakořeněné. Dnes se zdravotní
škodlivost přerušované soulože považuje za mýtus.
Coitus interruptus tedy
znamená ukončení soulože těsně před výronem semene, tj. vynětí penisu
z pochvy před ejakulací tak, aby se spermie nedostaly do rodidel ženy.
Uvádí se, že při používání této metody otěhotní během roku 15-20 žen ze 100
(těhotenské číslo, resp. Pearl index, failure rate je 15-20, pro srovnání bez
antikoncepce otěhotní do roka 80 žen ze 100). Tato malá spolehlivost je dána
jednak chybou uživatele, neboť vyžaduje perfektní ovládání a bdělost, a za druhé
chybou metody, neboť v předejakulační tekutině se může vyskytovat určité
množství spermií. Pokud se soulož opakuje, je nutné aby se muž mezitím vymočil,
aby v močové trubici nezůstaly spermie z předchozího koitu. A i přesto
mohou spermie přetrvávat v semenných váčcích a metoda může
selhat.
Výhodou je, že metoda je
použitelné prakticky vždy a všude a je bez zdravotních rizik. Dříve
předpokládaný rozvoj psychoneurotických poruch a pánevních bolestí nebyl
potvrzen. Pokud pár techniku přerušované soulože ovládá, nelze jí ze zdravotního
hlediska nic vytknout.
Nevýhody jsou, že
přerušovaný sex vyžaduje sebekontrolu a sebeovládání muže a souhru obou
zúčastněných. Pokud sebekontrola a souhra chybí, hrozí značné procento selhání.
Dále některým zvláště citlivým osobám vadí náhlé přerušení soulože, může však
jít pouze o předsudek.
Prezervativ, kondom, coitus
condomatus
Předchůdci kondomu jsou
známí již z antických bájí. Krétský král Mínós chránil své milenky před
vlastním začarovaným semenem obsahujícím hady a štíry tak, že na penis navlékal
kozí měchýř. Praktikoval tak vlastně bariérovou ochranu před přenosem pohlavní
choroby. Ve středověku se návleky na mužský úd používaly jako ochrana před
pohlavními chorobami a teprve od 18. století začaly plnit funkci ochrany před
nežádoucím otěhotněním. Používala se zvířecí střeva a rybí měchýře. Od poloviny
19. století byla k výrobě použitelná guma. Dnes se nejčastěji jedná o
latexový nebo polyuretanový elektronicky testovaný návlek na pohlavní úd, do
něhož se semeno zachytí a tím se zabrání, aby spermie pronikly do rodidel ženy.
Dosti spolehlivě chrání i před pohlavními chorobami (např. AIDS). Pokud je
používán správným způsobem, je antikoncepcí velmi spolehlivou, uvádí se 3
těhotenství na 100 žen za rok. Prezervativ se navléká na ztopořený úd před
zasunutím do pochvy. Zní to jako naprostá samozřejmost, avšak v praxi se
lze setkat s tím, že muž zahájí soulož bez ochrany a teprve před ejakulací
styk přeruší, navlékne kondom s styk dokončí. Na konci kondomu je rezervoár
na ejakulát, který by měl být prázdný, neměl by v něm být ani vzduch, jinak
se zvyšuje riziko prasknutí. U ozdobných kondomů může rezervoár chybět a je
třeba na jeho konci ponechat prázdné místo. Po ejakulaci je třeba kondom u
kořene penisu přidržet, z ochablého penisu může snadno sklouznout a obsah
se vylije do pochvy. Po vyjmutí kondomu se snadno zkontroluje jeho celistvost.
Opakované používání jednoho kondomu je nepřípustné, lubrikační oleje mohou
narušit jeho integritu. Většina kondomů je lubrikována výrobcem. Plejáda
dostupných kondomů pokrývá i další rozmanité nároky, jako je aromatická vůně,
atraktivní barva, velikost XXL nebo svítící, ozdobné nebo vroubkované kondomy.
Výhodou je jeho široká
použitelnost a dostupnost (hotely, čerpací stanice, toalety), vysoká
spolehlivost při správném používání, vysoká spolehlivost ochrany před přenosem
pohlavních chorob, neškodlivost. Při předčasném výronu semene slabší dráždění
penisu umožní muži prodloužit trvání pohlavního styku.
Nevýhodou může být vzácně
existující alergie na latex nebo silikonový olej.
Méně intenzivní dráždění
penisu může činit potíže u mužů s problematickou erekcí, někdy uváděné i
méně intenzivní pocity u ženy, které jsou však spíše předsudkem. U coitus
condomatus a ostatních bariérových metod lze předpokládat zvýšené riziko rozvoje
gestózy (preeklampsie), tj. onemocnění vázané na těhotenství, projevující se
vysokým tlakem a ztrátami bílkovin močí, někdy otoky. Je způsobené
insufucientním kontaktem imunitního systému ženy s antigeny spermií a následně
špatnou tolerancí k antigenům plodu, které pocházejí od otce.
Sterilizace,
vazektomie.
Sterilizace je chirurgický
zákrok na pohlavním ústrojí, který znemožňuje oplodnění. Sterilizace se nerovná
kastraci, po sterilizaci pohlavní žlázy a jejich funkce zůstává normální. Lze ji
považovat za trvalou antikoncepci, hodí se tedy pro muže, který ví
s jistotou, že žádné další dítě nechce. U muže se provádí přetětím
chámovodů. Jde o jednoduchou metodu, kterou lze provést ambulantně
v lokálním znecitlivění nejlépe v urologické ambulanci. Nemá žádné
další následky, množství semene zůstává prakticky stejné, spermie tvoří jen 1%
ejakulátu, hlavní část je produktem semenných váčků a prostaty. Další možnou
technikou je perkutánní vazoligatura nebo aplikace silikonových ucpávek do
chámovodů.
Výhodou je vysoká
spolehlivost blížící se 100 %.
Nevýhodou zůstává, že
operační zákrok vždy nese s sebou, byť malé, operační riziko a že rekonstrukční
operace k opětnému zprůchodnění chámovodů nemusí být úspěšná. V 0,5‰
se objevuje kongenitálně zdvojený chámovod.
Hormonální suprese tvoby
spermií nebo jejich maturace a imunologické metody jsou ve fázi výzkumu.
Největší pozornosti se zatím dočkal gossypol, pigment z oleje bavlníku. Byl
zkoušen v Číně na několikatisícových souborech mužů. Je vysoce účinný, u
99% mužů vyvolává dostatečnou oligo- nebo azoospermii. Po ukončení léčby je však návrat
k normě pomalý a v 10% jde dokonce o efekt trvalý. Způsobuje i další
vedlejší nežádoucí účinky jako pokles libida, únavu, závratě a ukládá se
v játrech, srdci a ledvinách. Problémy byly tak závažné, že klinické
zkoušení bylo přerušeno.
Coitus saxonicus je zvláštní
technika pohlavního styku, popsaná ve 14. století Kokkokou. Před ejakulací se
pevně stiskne kořen penisu, čímž se komprimuje penilní část uretry a semeno se
nemůže dostat ven, ale pronikne do močového měchýře (zpětná ejakulace). Tuto
metodu je nutné nacvičit a i přesto je značné procento selhání a proto se
nedoporučuje.
Tantra je indická filosofie
stará několik tisíc let. Tantrici byli v bráhmanské Indii pronásledováni,
neboť nepovažovali ženu za mužovu služebnou a poddanou, ale za rovnocennou
partnerku a zdroj inspirace. Každá žena pro ně byla bohyní, dárkyní života a
zdrojem rozkoše. Je v ní skryta obrovská sexuální energie, neboť žena je
spojena s přírodou a s vesmírem. Ejakulace pro tantriky není spojena
s orgasmem, naopak mu brání. Princip tantrického sexu spočívá
v oddalování ejakulace, čímž se prožívání příjemných pocitů prohloubí a
prodlouží. Vlastní sexuální akt spočívá v duševní a fyzické relaxaci,
pohyby mají být pouze jemné nebo dokonce žádné a v pozici, v níž lze
snadno kontrolovat ejakulaci. Žena ovládá svaly vagíny, dokáže je stahovat a
uvolňovat podle chuti. Tím může muže přivést k orgasmu, aniž by se pohnula.
Metodu je nutné se naučit a do značné míry změnit navyklé stereotypy, spíše než
o antikoncepci jde o životní styl. K tréninku vaginálních svalů existuje
systém cvičení nazvaný podle autora Kegelovy cviky.
Přirozené metody
antikoncepce
Přirozené metody
antikoncepce jsou založeny na přirozených známkách, které signalizují, zda je
žena v období plodném nebo neplodném. V normálním měsíčním cyklu se
vajíčko uvolňuje jen jednou, zhruba vprostřed mezi dvěma menstruacemi. Při
pravidelném 28denním menstruačním cyklu by žena měla být přibližně týden po a
týden před měsíčky neplodná (postmenstruační a premenstruační neplodná fáze),
naopak týden uprostřed cyklu, tj. 3 dny před a 3 dny po předpokládané ovulaci
(uvolnění vajíčka) se považuje za období největší plodnosti. Sex se provozuje
pouze ve dnech neplodných, ve dnech plodných se abstinuje. Spíše než o
antikoncepci v pravém slova smyslu jde o periodickou sexuální
abstinenci.
Otázkou
je, nakolik je metoda
neplodných dnů
přirozenou, když v nechráněných cyklech člověk stejně jako ostatní primáti
vykazují nejvyšší frekvenci koitů právě v období plodných dnů. Je to
pochopitelné opatření přírody, zajišťující maximální pravděpodobnost oplodnění.
Spočívá v produkci feromonů, směsi těkavých látek produkovaných samičkou a
registrovaných čichovými buňkami samečků, vyvolávajících sexuální aktivitu.
Feromony jsou v živočišné říši běžné a řada vědců s jejich vlivem
počítá i u člověka. Z tohoto pohledu je omezování sexuálních aktů právě v plodném období zcela
nepřirozené.
K výpočtu, resp.
detekci plodných a neplodných období slouží řada metod. Poovulační neplodná fáze
je bezpečnější pro sex než neplodné období předovulační.
Kalendářová
metoda je
nejstarší, zavedená Rakušanem Knausem a Japoncem Oginem v roce 1929.
Podmínkou je, aby žena měla pravidelný menstruační cyklus a vedla si řádně
alespoň rok menstruační kalendář. Určí se nejkratší a nejdelší cyklus za
posledních 12 měsíců. První plodný den se vypočítá jako délka nejkratšího cyklu
mínus 19. Poslední plodný den je délka nejdelšího cyklu mínus 11. Má-li žena
poměrně pravidelné cykly mezi 25-30 dny, je podle výše uvedeného neplodná 1.-5.
den, tj. prakticky období menstruace a pak až od 20. dne cyklu počítáno od
prvního dne menses. 6.-19. den je nutné považovat za fertilní a pro sex zakázané
období. I při správném provádění je spolehlivost nízká, uvádí se 20-40
otěhotnění na 100 žen za rok a proto se nedoporučuje.
Teplotní
metoda
spočívá v měření bazální teploty. Vlivem termogenetického účinku
progesteronu žlutého tělíska na termoregulační centrum v hypotalamu dochází
v druhé polovině cyklu ke zvýšení teploty. Její výkyvy jsou nízké (cca
0,2-0,6°C) a je nutné ji měřit za standardních podmínek: v ústech, pochvě
nebo konečníku vždy ráno ve stejnou hodinu ještě v posteli před zahájením
jakékoli aktivity po dobu nejméně 5 minut. Neplodná fáze začíná 3 dny po
vzestupu teploty a trvá až do menses. Metodou nelze zjistit postmenstruační
neplodné období. K odhadu preovulační neplodné fáze je možné kolem ovulace
(tj. zhruba den před zvýšením teploty a den vzestupu) vymezit další 3 dny a tuto
periodu 8-9 dnů pokládat za fertilní období. Až 20% žen však i při ovulaci
postrádá bifázickou teplotní křivku.
Hlenová
metoda
spočívá v měnlivém množství a charakteru hlenu v rodidlech
v závislosti na hormonálních změnách během menstruačního cyklu. Zkoumá se
mezi stydkými pysky ráno ihned po probuzení. Metodu popsali v 60. letech
minulého století manželé Billingsovi z Austrálie (sami katolíci s osmi
dětmi). Rozlišují se tzv. suché dny, kdy je po menstruaci hlenu málo nebo žádný,
pokud je přítomen, je hustý, trhá se a nedá vytáhnout. Žena má pocit suchosti
vulvy. Tyto dny se považují za bezpečné pro sex. Jakákoli změna hlenu
signalizuje začátek plodných dnů. Tzv. vlhké dny charakterizuje bohatý, řídký,
jasný, vodnatý hlen, jenž lze vytáhnou ve vlákno. 6ena má pocit vlhkého a
kluzkého pohlaví. Poslední den detekce hlenu se označuje za hlenový vrchol a
žena je nejplodnější. Následují zase dny suché. Po 3 suchých dnech začíná
předmenstruační neplodná fáze.
Cervikální
metoda se
považuje za přesnější než je hlenová. Znamená denní samovyšetřování čípku
děložního palpací. Po menses je čípek uložen níže, blízko poševního vchodu, je
tuhé konzistence a jeho ústí je uzavřené. Běží neplodné dny. Jakákoli změna –
změknutí, pootevření, posun vzhůru – znamená začátek plodných dnů. 3 dny poté,
co se čípek vrátí do tuhé konzistence a původní polohy, začíná druhá neplodná
fáze.
Metoda krystalizace
slin.
Analogicky cervikálnímu hlenu se mění během cyklu chemické složení a obsah solí
ve slinách. Periovulačně lze registrovat specifickou krystalizaci způsobeno zvýšenou
koncentrací chloridu sodného speciálním kapesním mikroskopem. Mimo periovulační
období jsou struktury amorfní, periovulačně se zobrazují struktury připomínájící
list kapradi. Jev se nazývá fenomén arborizace.
Rychlé stanovení
LH
v moči jako jednostupňový test ovulace slouží k spolehlivé
detekci ovulace. Aby bylo možné zachytit LH-pík, je nutné odběry provádět ve 24,
resp. 12-ti hodinových intervalech. Test prokazuje vzestup LH 1-2 dny před
ovulací. Pro běžnou praxi je tato nákladná metoda nepoužitelná.
Ve
světě se připravuje výroba „inteligentních kalhotek“, které nositelku
změnou barvy upozorní na blížící se ovulaci.
Výhody metody jsou zřejmé,
je široce použitelná, dostupná a neškodná. Její hlavní předností je, že ji jako
antikoncepci akceptuje římskokatolická církev (papežův apel – „vatikánská
ruleta“) a její zástupci jsou ochotni ji propagovat a vysvětlovat při misích
v zaostalých zemích.
Nevýhodou je značná
nespolehlivost, byť ji metody detekující periovulační období zpřesňují. Vajíčko
se totiž může uvolnit prakticky kdykoli, i při prvním pohlavním styku, dokonce i
při menstruaci. Někteří autoři upozorňují na určité riziko vrozených vývojových
vad počatých dětí, vyplývající z nadměrné zralosti vajíček oplodněných mimo
maximální období plodnosti. Lze také spekulovat o selekci pohlaví,
v maximálním ovulačním vrcholu se koncipuje více chlapců, déle od ovulace
je vyšší pravděpodobnost děvčete.
Bariérové
metody
Stejně jako kondom zabraňují
průniku spermií do rodidel ženy. Předchůdcem ženské bariérové antikoncepce byly
vaginální pesary vyráběné ze směsi krokodýlího trusu a medu, používané ženami ve
starém Egyptě. V Číně a Japonsku si ženy přikládaly na povrch čípku
děložního kousek hedvábného papíru. Francouzky ve středověku zaváděly do pochvy
smotek látky namočený ve víně. Čistě mechanickou antikoncepci představoval pás
cudnosti. Používán byl ženami osamocenými doma i muži na válečných výpravách,
chránil před otěhotněním i pohlavním stykem. Zřejmě nebylo jeho hlavním cílem
zamezit nevěře, ale pohlavním chorobám, které ve středověku neomezeně kvetly.
Vaginální klobouček zavedl v roce 1838 Wilde.
Mezi ženské bariérové metody
patří pesary, hubka a femidom. Počet selhání závisí na správném používání a
kolísá mezi 2-20 na 100 žen za rok.
Vaginální
pesar,
diafragma, je latexový klobouček o průměru 6-10 cm s pružinou po obvodu.
Proškolená žena si jej zavádí bezprostředně před stykem do pochvy před děložní
čípek tak, aby se do něj spermie zachytily. Přední okraj se opírá o sponu
stydkou, zadní o poševní klenbu. Na pesar se může nanést krém, který spermie
hubí, což zvyšuje spolehlivost bariérové kontracepce. Nemá se odstraňovat
bezprostředně po styku, lze jej nechat v pochvě několik hodin, např. od
večera do rána.
Cervikální
pesar je
klobouček vyráběný na míru, upevňovaný na čípek děložní přisátím. Obtížně se
zavádí, ale lze jej in situ ponechat několik dnů.
Vaginální
hubka,
Today sponge, polyuretanová houbička o průměru 6 cm a síle 2 cm zaváděná před
stykem do pochvy před děložní čípek nasaje ejakulát do sebe, brání pohybu
spermií a navíc je chemicky ničí nonoxynolem-9.
Femidom, dámský kondom, se vkládá
do pochvy před stykem a zachytí semeno jako prezervativ. Překrývá okraje
poševního vchodu. Též výrazně chrání před pohlavními
chorobami.
Výhody bariérových metod
jsou široká použitelnost, relativně dobrá dostupnost a slušná spolehlivost při
správném používání a zvláště v kombinaci s chemickými metodami. Jsou
neškodné a představují určitou ochranu před pohlavními
chorobami.
Nevýhodou je nutnost jistého
komfortu (koupelna) a pozornosti při pečování a skladování. Existují alergie na
výrobní materiál, možná je iritace sliznice.
Manipulace v rodidlech
není přijatelná pro každou ženu. U uživatelek pesarů je prokázaný vyšší výskyt
infekcí močových cest jako je uretritida a cystitida.
Chemické
metody
Spermie jsou hubeny
chemickými přípravky (spermicidy). V lidovém lékařství a léčitelství se
zkoušela široká paleta nejrůznějších sloučenin k ochraně před otěhotněním
jako výplach pochvy před nebo po pohlavním styku (síran hlinitý, ocet,
Coca-cola, chinin, česnek, pepř, fenykl, terpentýn, duběnky, extrakty
z koky, mýdlo, prací prostředky, vykuřování pochvy atd.). Dlužno
poznamenat, že výplachy čímkoli prováděné po styku jsou zcela nesmyslné, neboť
spermie jsou v cervikálním hlenu přítomny během několika vteřin a ve
vejcovodu již za 90 vteřin po ejakulaci. Používané sloučeniny rtuti nebo olova
byly opuštěny pro toxicitu. Dnes jsou používané surfaktanty, které ničí
povrchovou membránu spermií. Snižují povrchové napětí lipidické membrány a tím
způsobují okamžitou a ireverzibilní zástavu motility spermií. Vedle toho mívají
výrazný antimikrobiální a antivirový
účinek (dokonce i proti HIV, údajně snižují riziko nákazy o 65%). Kandidy
bývají k spermicidům necitlivé. Spermicidní přípravky se z pochvy
nevstřebávají a nemají celkové vedlejší účinky. Nepůsobí dráždivě a neovlivňují
negativně růst Döderleinova laktobacila. Vyrábějí se ve formě krémů, pěn, čípků,
šumivých tablet nebo želé, které si žena zavádí do pochvy před každým stykem.
Mohou se kombinovat s bariérovými metodami, čímž se výrazně zvyšuje jejich
spolehlivost. Nejpoužívanějším spermicidem je nonoxynol-9, dalším oktoxynol-9,
menfegol, benzalkoniumchlorid aj. Na českém trhu je dostupný nonoxynol-9 jako
Delfen krém, Delfen foam emulzní pěna a Patentex Oval N poševní
globule. K dispozici jsou i
lokální antikoncepční přípravky s antiseptickým účinkem –
benzalkoniumchlorid ve formě Pharmatex tbl. vag., vaginální krém a
poševní tampóny. Aplikuje se do pochvy bezprostředně před koitem, neabsorbuje se
vaginální sliznicí, ale adsorbuje se na poševní stěnu a je samočinně
z pochvy eliminován.
Výhody spermicidů je široká
použitelnost a relativně dobrá dostupnost, neškodnost, příznivý účinek na
poševní prostředí a likvidace některých bakterií a virů.
Nevýhodou jsou existující
alergie, nutnost manipulace v pochvě a menší komfort pohlavního styku
(některé pacientky si stěžují na nadměrné pěnění
přípravku).
Nitroděložní
tělísko
(IUD = intrauterine device)
Skutečnost, že přítomnost
cizího tělesa v děložní dutině vyvolává sterilitu se známa již
z antiky. Arabové dutou bambusovou holí zaváděli oblázek do dělohy
velbloudicím před cestou přes poušť. Staří Řekové zaváděli stříbrné kroužky.
V roce 1909 Richter popsal zavedení kroužku ze střívka bource morušového.
V roce 1929 německý gynekolog židovského původu Ernst Gräfenberg popsal
nitroděložní tělísko vyrobené ze stříbra. Metoda byla efektivní, ale pro časté
zánětlivé komplikace, byť částečně způsobené nesterilním zaváděním, byla
opuštěna, odsouzena a za Hitlera dokonce oficiálně zakázána. Před érou
antibiotik každý zánět ohrožoval ženu nejen na zdraví, ale přímo na životě.
V roce 1934 Ota popsal použití tzv. OTA-kroužku. Skutečný rozvoj
nitroděložní kontracepce zaznamenala v 60. letech minulého století. Nejprve
se vyráběla tělíska chemicky inertní, plastiková nebo kovová. Poté se objevila
tělíska medikovaná, obsahující biologicky aktivní látky. Nejčastější přísadou
byla měď, u níž byl potvrzen antikoncepční účinek, méně často hormon žlutého
tělíska progesteron nebo jemu blízký levonorgestrel. Látka se z tělíska
uvolňuje přibližně 5 let.
Umělohmotnou, rentgen a
ultrazvuk kontrastní spirálu zavádí lékař do dutiny děložní 3.-4. den menses za
aseptických kautel po předchozím kultivačním a bakteriologickém vyšetření
rodidel a kolposkopickém a cytologickém vyšetření čípku. Tělísko se zavádí
speciálním zavaděčem, má tvarovou paměť a po zavedení se rozvine do svého tvaru.
Pro snadnější extrakci má vlákna, která ční z čípku do pochvy. Kontrola
lokalizace tělíska je možná sonograficky nebo RTG. Po 5 letech se doporučuje
jeho výměna kvůli riziku aktinomykózy vnitřních rodidel. Kontraindikací pro
zavedení tělíska je gravidita, vývojové anomálie dělohy, chlopenní srdeční vady
(zvýšené riziko bakteriální endokarditidy), zánět nebo malignita rodidel,
nulliparita, Wilsonova choroba, poruchy krevní
srážlivosti.
IUD působí několika
předpokládanými mechanismy. Hlavním je místní, „aseptická“ zánětlivá reakce
děložní sliznice na cizí těleso. Aktivované makrofágy napadají tělísko a
nabuzená lokální imunitní reakce fagocytózou likviduje spermie. IUD vyvolává
hyperperistaltiku vejcovodů a vajíčko se dostane do dutiny v takovém stádiu
vývoje, kdy ještě není schopno nidace.
U nejnovějších typů velmi
důležité hormonální účinky, které výrazně zvyšují spolehlivost a snižují rizika.
Nitroděložní hormonální systém Mirena obsahuje 52mg levonorgestrelu
v tělísku. Účinkem gestagenu je zvýšení viskozity cervikálního hlenu,
postupná atrofizace endometria a u některých žen inhibice ovulace. Počet selhání
se uvádí 2 na 100 žen za rok, u Mireny je spolehlivost srovnatelná
s hormonálními pilulkami. K dostání je u nás běžně typ Multiload-Cu
375 a Mirena. Typ Gyne
T-380 Slimline se po 10 letech přestal dovážet. Nitroděložní systém
Mirena je někdy řazen do hormonální antikoncepce.
Výhody: IUD je spolehlivá a
bezpečná metoda pro ženu, která již rodila, netrpí na výtoky a záněty a žije
s jedním věrným mužem.
Nevýhodou je, že tělísko
musí zavádět lékař. Normálním průvodním jevem je silnější krvácení a někdy
bolestivá menstruace. Po zavedení Mireny se naopak rozvíji sekundární
amenorrhoea. Spontánní expulze tělíska nebo perforace dělohy při zavádění jsou
komplikace vzácné. Další možnou komplikací je
rozšíření zánětu do hloubky
děložní stěny a na okolní orgány, salpingitis, adnexitis a peritonitis. Vztah
pánevního zánětu k IUD je komplikovanější. Jisté je, že zánět je častěji
diagnostikován u žen s IUD. Lze předpokládat, že ženy s IUD však žijí
bouřlivějším sexuálním životem než ženy, které žádnou antikoncepci nepotřebují.
Chemické a hormonální antikoncepční metody jednoznačně riziko zánětů snižují.
Pakliže je výskyt zánětů u uživatelek IUD vyšší než u žen s hormonální
kontracepcí, nemusí to být vinou tělíska ale zásluhou spermicidu nebo pilulky.
Diagnóza pánevního zánětu při běžném gynekologickém vyšetření není snadná,
rozhodující je laparoskopie. Gynekolog poučený o výskytu zánětů u pacientek
s IUD, snáze diagnózu zánětu stanoví a pacientku na zánět léčí již
z pouhé presumpce.
Aktinomykóza ženských
pohlavních orgánů je vzácné infekční onemocnění, které před zavedením
nitroděložní kontracepce bylo raritou. Původcem je baktérie Actinomyces israeli,
grampozitivní nepohyblivá anaerobní rozvětvená tyčinka patřící mezi
ramibakterie. Vedle ní bývají přítomny pyogenní baktérie aerobní i anaerobní
zejména Actinobacterium actinomycetemcomitans. A. israeli žijící normálně
v některých travách musí urazit dlouhou a podivnou cestu: muž
s kariézních chrupem žvýká stéblo trávy, bakterie se uchytí v zubním
kazu, při orálním sexu se z úst muže dostane do pochvy partnerky a po
vláknech IUD až do vejcovodů. Pro aktinomykózu jsou charakteristické chronické
zánětlivé změny na adnexech, vytvářející tuhé pruhovité „prknovité“ infiltráty
často oboustranné. Mohou proniknout do sousedních orgánů a vytvořit píštěl,
např. do střeva, takže imitují invazivní destruktivní růst zhoubného
nádoru.
Někteří autoři uvádí při IUD
zvýšené riziko mimoděložního těhotenství způsobené změněnou pohyblivostí
vejcovodů. Riziko mimoděložního těhotenství výrazně snižuje Mirena.
Hormonální
antikoncepce
K zavedení hormonální
kontracepce vedlo několik zásadních objevů. V 17. století Reijnier de Graaf
dospěl k poznatku, že se zrání foliklů zastavuje v přítomnosti corpus
luteum. V roce 1897 John Beard vyslovil hypotézu, že látky produkované
žlutým tělískem blokují ovulaci. V letech 1919-1921 tuto hypotézu potvrdil
Ludwig Haberlandt v pokuse, v němž transplantoval ovária březích
králičích samic netěhotným, a popsal termín „hormonální sterilizace“.
V roce 1924 Eugen Steinach a Walter Hohlweg zahájili výzkum pohlavních
hormonů. V roce 1932 Hohlweg a Junkmann popsali pohlavní centrum
v hypotalamu. V témže roce statistik Pearl popsal po něm pojmenovaný
index.
V roce 1934 Hohlweg
objevil pozitivní zpětnou vazbu mezi estrogeny a LH. V roce 1935 Hohlweg a
Hans Herloff Inhoffen syntetizovali ethinylestradiol, perorální, extrémně účinný
estrogen, a v roce 1938 perorálně účinný
17-ethinyltestosteron
(ethisteron), který se stal základem velké skupiny syntetických gestagenů.
Tyto
myšlenky a objevy však nalezly uplatnění až díky populační explozi po druhé
světové válce. V roce 1951 Djerassi objevil 19-norsteroidy, látky
s vlastnostmi podobnými přirozeným hormonům vaječníku. V roce 1953
Pincus a Chang zveřejnili supresi ovulace prováděnou na zvířatech. První
klinické testování hormonálních antikoncepčních pilulek proběhlo v roce
1956 na portorikánských ženách. Rozhodující zásluhu měli vědečtí pracovníci
Pincus, Chang, Rock a Garcia.
Přípravek obsahoval 150μg mestranolu (methylethinylestradiolu) a 10mg
norethinodrelu. V roce 1959 příslušné státní instituce v USA schválily
široké zavedení přípravku a ten byl v roce 1960 uveden firmou Searle na
americký trh pod názvem Enovid-10. V roce 1961 firma Schering uvedla na
evropský trh preparát Anovlar obsahující 50μg ethinylestradiolu a 4mg
norethisteronacetátu. Další vývoj směřoval k vývoji nových látek a redukci
dávek, aby se snížila frekvence vedlejších nežádoucích účinků. Mestranol,
estrogen prvních kontraceptiv, byl nahražen aktivním metabolitem
ethinylestradiolem. Nejoblíbenějším gestagenem se stal levonorgestrel jako
představitel II. generace progestinů. V 70. letech byly vynalezeny
gestageny III. generace („nové progestiny“) – tj. desogestrel v roce 1974
(do klinické praxe uveden v roce 1981), gestoden v roce 1975 (do praxe
1987) a norgestimát v roce 1977 (do praxe 1986). Zatím nejnovějším
gestagenem, od roku 2000 uváděným v kontracepční směsi na světový trh, je
drospirenon.
Hlavním mechanismem účinku
kombinované orální kontracepce (COC=combined oral contraception) je zastavení
zrání vajíček a zabránění jejich uvolnění z vaječníku (blokáda ovulace),
vedlejšími mechanismy je zahuštění hlenu děložního čípku, čímž se sníží jeho
prostupnost pro spermie, a dále změny na děložní sliznici, které způsobí, že ani
oplodněné vajíčko se nemůže zahnízdit.
Dnešní
tradiční hormonální antikoncepce je pilulka obsahující směs
syntetických ženských pohlavních hormonů (estrogenů a gestagenů, resp.
progestinů, progestin=syntetický gestagen). Podle chemického složení se dělí na
estrogen dominantní a gestagen dominantní, staré vysokodávkované,
vysokodávkované a
nízkodávkované, jednostupňové, dvoustupňové a třístupňové. Jednostupňové
(monofázické) obsahují jeden druh tablet se stejným množstvím hormonů, dvoustupňové
(bifázické) obsahují dva druhy tablet a třístupňové (trifázické) tři druhy
tablet, aby lépe odpovídaly přirozeným kolísajícím hladinám hormonů během
menstruačního cyklu. Nízkodávkované přípravky se dále dělí na „low dosed“
obsahující 30-35μg ethinylestradiolu, „very low dosed“ s 20μg ethinylestradiolu
a „extremely low dosed“ s méně než 20μg. Vrcholem vývoje by měly být
přípravky nízkodávkované, tj. obsahující 35 a méně μg ethinylestradiolu, a
zároveň obsahující některý z nových progestinů (desogestrel, gestoden,
norgestimát, event. dienogest), ať už jsou jednostupňové nebo třístupňové.
Dalším pokrokem je zavádění drospirenonu, unikátního progestinu
s farmakologickým profilem blízkým přirozenému progesteronu
s antimineralokortikoidním a antiandrogenním účinkem. Přípravek Yadin (v
zahraničí prodávaný pod názvem Yasmin) s 30μg ethinylestradiolu a 3mg
drospirenonu, ve světě známý od
roku 2000, má být na českém trhu běžně k dostání od poloviny letošního
roku.
Přehled kombinovaných
antikoncepčních přípravků dostupných v současné době v
ČR.
Tabulka: přehled prepárátů
COC s chemickým složením a hormonálními dávkami v jedné
pilulce
Název
μg estrogenu
μg progestinu
Jednostupňové
Gravistat 125
50
EE
125 LNG
Neo-Stediril
50
EE
125 LNG
Non-Ovlon
50
EE
1000 NESA
Stediril
50
EE
500 LNG
Restovar
37,5
EE
750 LYNE
Diane 35
35
EE
2000 CPA
Microgynon
30
EE
150 LNG
Stediril 30
-„-
-„-
Minisiston
30
EE
125 LNG
Cilest
35
EE
250 NGM
Marvelon
30
EE
150 DSG
Regulon
-„-
-„-
Mercilon
20
EE
150 DSG
Novynette
-„-
-„-
Femoden
30
EE
75 GSD
Minulet
-„-
-„-
Harmonet
20
EE
75 GSD
Logest
-„-
-„-
Minesse
15
EE
60 GSD
Mirelle
-„-
-„-
Jeanine
30
EE
2000 DNG
Yadine
30
EE
3000 drospirenon
Dvoustupňové
Anteovin 11/10
50/50 EE
50/125 LNG
Třístupňové
Trinordiol 6/5/10
30/40/30 EE
50/75/125 LNG
Triquilar 6/5/10
-„-
-„-
Tri-Regol 6/5/10 +7 -„-
-„-
Trisiston 6/6/9
-„-
-„-
Trinovum 7/7/7
35/35/35 EE
500/750/1000 NES
Pramino 7/7/7
35/35/35 EE
180/215/250 NGM
Tri-Minulet 6/5/10 30/40/30 EE
50/70/100 GSD
Kombifázické
Gracial 7/15
40/30 EE
25/125 DSG
NES
norethisteron
NGM norgestimát
NESA
norethisteronacetát
DSG desogestrel
LYNE lynestrenol
GSD gestoden
LNG
levonorgestrel
DNG dienogest
Občas se objeví studie
zdůrazňující, že užívání „nových progestinů“ je spojeno s dvojnásobným
rizikem žilních komplikací (trombóz a embolií) oproti starším přípravkům. Obecně
je toxicita hormonálních pilulek velmi malá a statistiky dokazují, že riziko
smrtelné komplikace u uživatelek antikoncepčních pilulek je nižší než riziko
úmrtí ženy při řízení auta, úrazu v domácnosti nebo hraní ženského
fotbalu.
Pilulka se užívá pravidelně
jednou za 24 hodin nejlépe ve stejnou hodinu po dobu 21 dnů, poté následuje 7
dní bez pilulek. Čím jsou hormonální dávky nižší, tím je pravidelnost užívání
důležitější. Pípací kartičky nebo informace mobilním telefonem ženu upozorní na
nutnost užití pilulky v danou hodinu. Pokud žena zapomene a vzpomene si do
12 hodin, lze pilulku ještě vzít a zpravidla se nic nestane, antikoncepční
spolehlivost zůstává zachována. Pokud se opozdí o více než 12 hodin, je vhodné
se chránit ještě další antikoncepční metodou. Rovněž je významné, v kterém
týdnu pacientka tabletku zapomene.
U
Tri-Regolu je týdenní pauza vyplněna 7 neaktivními tabletami bez hormonů ale
s obsahem železa. Přípravky Minesse a Mirelle s extrémně nízkým
dávkováním estrogenů (tj. pod 20μg
v tabletě) mají jiný režim užívání, podávají se 24 dnů a následující 4 dny
se bere placebo, tabletka hormony neobsahující.
Na
trh byl rovněž uveden první kombifázický přípravek pod názvem Gracial s 22
tabletami v jednom balení, 6 dní je pauza bez
pilulek.
Absolutní kontraindikací
hormonální antikoncepční pilulky je gravidita, probíhající nebo anamnestická
tromboembolie, závažná hepatopatie, cholestáza aktuální i anamnestická
(těhotenská), porfýrie, poruchy krevní srážlivosti a
imunity, závažná hypertenze
s cévním postižením, psychické choroby, anamnéza herpes gestationis,
hormonálně dependentní karcinomy, diabetes mellitus ve stádiu angiopatií, těžká
migréna a cerebrální ischémie.
Příznivé vedlejší účinky
kombinované orální kontracepce se týkají mnoha oblastí. Toxicita přípravků je
minimální. Vysoce účinná (Pearl index 0,03-0,5)
a plně reverzibilní prevence
těhotenství umožňuje ženě velkou volnost v rozhodování o sexuální aktivitě.
Oproti bariérovým a chemickým metodám lze mluvit o naprostém komfortu pohlavního
styku. Přípravky jsou na lékařský předpis běžně dostupné, i když jejich cena
někdy není zanedbatelná.
Žena užívající antikoncepci
není ohrožena potenciálními problémy, které gestace přináší (abortus,
interrupce, mimoděložní těhotenství, hypotonie děložní po porodu, diseminovaná
intravaskulární koagulace). Další plodnost ženy je do jisté míry chráněna,
antikoncepce snižuje riziko pánevních zánětů a preeklampsie (vlivem dostatečné
imunotolerance navozené dlouhodobým kontaktem poševní sliznice a děložního hrdla
se spermatem). Měsíční krvácení bývá kratší, slabší, méně bolestivé, eliminuje
se premenstruační a ovulační bolest, snižují se ztráty železa a výskyt
sideropenické anémie. Jde fakticky o pseudomenstruaci. V posledním týdnu
před menstruací stoupá nervozita, podrážděnost a i úrazovost, u žen
s hormální antikoncepcí je patrný pokles úrazovosti v premenstruu a
během menses. Snižuje se výskyt vzácné
katameniální epilepsie. Pro
některé pacientky je významný ekonomický přínos spojený s nižší spotřebou
menstruačních a hygienických vložek.
Další oblastí je prevence
zhoubných nádorů. Již po ročním užívání se uvádí signifikantní pokles výskytu
rakoviny ovaria a endometria. Ochrana stoupá s délkou užívání pilulky.
Efekt přetrvává ještě až 15 let po vysazení antikoncepce. Prokázané je snížení
benigních mastopatií a benigních ovariálních cyst. Zlepšuje se nebo eliminuje
pelvipatie způsobené vasokongescí v pánvi.
V závislosti na složení
preparátu se objevují příznivé účinky na endometriózu, myomy, na pleť
(antiandrogenní efekt -snížení ochlupení, akné, seboroické dermatitidy).
Estrogeny zlepšují kvalitu vita sexualis.
Za neprokázané příznivé
účinky se považuje zvýšení denzity kostní tkáně (u některých nízkodávkovaných je
naopak popsáno snížení), příznivé ovlivnění autoimunitních onemocnění štítné
žlázy, peptických vředů a revmatoidní artritidy.
Za nevýhody COC lze
pokládat, že jejich užívání je vázáno na lékařský předpis. Je důležitá a nutná
pravidelnost užívání.
Vedlejší nežádoucí účinky se
vzhledem ke stále se snižujícím hormonálním dávkám v antikoncepční tabletě
minimalizují, nicméně je nezbytné s nimi počítat. Krátkodobé nepříznivé
účinky zahrnují nauzeu, zvracení, mastodynii, event. sekreci z prsů,
retenci tekutin a hmotnostní přírůstek.
Dlouhodobé vedlejší
nepříznivé účinky jsou závažnější a mohou si vynutit přerušení léčby. Estrogenní
složka COC zvyšuje koagulační faktory I, VII, X, tromboxan A2 a snižuje
antitrombin III a prostacyklin, což vede z náchylnosti ke srážení krve.
Kromě toho zvyšuje aktivitu systému renin-angiotenzin- aldosteron a retenci
natria, následkem čehož dochází k hypertenzi. Hormony jsou degradovány
v játrech, změny jaterních funkcí při užívání pilulek se podobají
těhotenství. Akcelerují rozvoj cholelitiázy a indukují produkci jaterních
enzymů. Zvyšují riziko vzácného hepatocelulárního adenomu, který se však časem
může transformovat ve velmi maligní karcinom. Po vysazení pilulek vzácně přetrvává anovulace a objeví se
tzv. post pill amenorrhoea (oversupression syndrome).
Některé progestiny zvyšují
koncentraci LDL a triglyceridů a snižují HDL a toleranci glukózy. Mohou tak
zhoršovat průběh aterosklerozy a s ní souvisejících chorob jako je
ischemická choroba srdeční a cévní mozkové příhody nebo diabetu. Rovněž se mohou
podílet na výskytu pigmentací a kožních změn, vyvolat depresi, snižují lubrikaci
pochvy a libido. Kromě progestinů III. generace snižují hladinu SHBG (sex
hormone-binding globulin).
Při užívání hormonálních
pilulek bylo pozorováno snížení hladiny vitaminu B2, B6, B12, kyseliny listové a
zvýšení vitaminu A, C, mědi, železa, prolaktinu, kortizolu, STH, inzulinu. Někdy
dochází k poklesu imunity a jsou patrné častější infekce, např. colpitis
mycotica. Mohou být příčinou bolestí hlavy, problémů s očima, např.
nesnášenlivosti kontaktních čoček.
Na velkých souborech je
malé, nicméně statisticky významné zvýšení výskytu karcinomu prsů a děložního
čípku. Zvýšení karcinomu prsu se týká pouze
mladých, nerodivších žen. Co
se týče problematiky rakoviny děložního hrdla, lze nalézt u pacientek
s kontracepcí souvislost ve volnějším sexuálním stylu
a častějším výskytu infekce
papilomaviry. Nepochybně se na záchytu onemocnění projevuje pravidelnost
gynekologických prohlídek, což se týká i nádorů prsu.
Hormonální přípravky
podléhají lékovým interakcím. V případě některých
léčivých přípravků je
vzájemné působení léků významné. Antibiotika, imidazoly, rifampicin, léky proti
epilepsii a psychickým chorobám, ale i některé další, ovlivňují působení
antikoncepce a je nezbytné informovat lékaře a se změněným účinkem počítat.
Kouření při současném užívání hormonálních tablet výrazně zvyšuje možnost
žilních komplikací
Vedle klasických
kombinovaných estrogenových-progestinových antikoncepčních tablet existují další
druhy hormonální antikoncepce, ať už ve formě tablet, depotních injekcí,
poševních prstenců nebo podkožních implantátů, které obsahují jen jeden druh
hormonu (progestin), takže jsou poněkud šetrnější a jsou přijatelné pro některé
zvláštní případy (ženy kojící, kuřačky, epileptičky, diabetičky) nebo jako
postkoitální antikoncepce při náhodném nechráněném pohlavním styku nebo při
selhání jiné metody, např. prasknutí kondomu. Zablokování ovulace samotnými
gestageny je méně spolehlivé a na významu získávají i ostatní antikoncepční
mechanismy. Méně rizik a větší šetrnost gestagenních pilulek je vykoupena její poněkud nižší
spolehlivostí ve srovnání s tradiční kombinovanou hormonální směsí i při
pravidelném užívání.
Minipilulka,
(POP=progestin
only pill) spočívá v každodenním podávání nízké dávky gestagenu. Malé dávky
gestagenu obvykle netlumí ovulaci, jejich antikoncepční účinek tkví
v zahuštění cervikálního hlenu, snížení motility vejcovodů a insufucientní
transformaci endometria v sekreční fázi. Příkladem je
Exluton tablety, obsahující každá
500 μg lynestrenolu, užívané pravidelně jednou za 24 hodin. Jsou vhodné
především pro kojící ženy. Jsou natolik šetrné, že neovlivňují kvalitu a tvorbu
mléka. Ve srovnání s kombinovanými antikoncepčními preparáty méně ovlivňují
krevní tlak, srážlivost krve a metabolismus tuků. Nesmí se používat při nejasném
krvácení z rodidel, cévním a těžkém jaterním onemocnění a některých kožních chorobách vzniklých
v souvislosti se steroidními hormony. Pearl index se pohybuje mezi
0,4-4.
Intrauterinní depotní
antikoncepce. Mirena je nitroděložní tělísko,
uvolňující konstantní množství levonorgestrelu do oběhu v dávce 20 mikrog
denně po dobu pěti let. Je vhodné pro ženy s těžce probíhající, silnou a
bolestivou menstruací, kterým nevadí následná dlouhodobá amenorrhoea, tj. úplná
nepřítomnost menzes, ke které často dochází. Nitroděložní hormonální systém
Mirena výrazně snižuje riziko mimoděložního těhotenství oproti jiným
nitroděložním tělískům. Nesmí se používat při onemocněních dělohy, těžkém
onemocnění jater, tromboembolii a nejasném krvácení z rodidel. Mirena
vykazuje značnou spolehlivost, tj. 0,09-0,2.
Implantační depotní
antikoncepce. Norplant, podkožní implantát,
zahrnuje šest kapslí, dlouhých asi 3 cm. Každá kapsle obsahuje 36 mg
levonorgestrelu, který se po zavedení pod kůži paže kontinuálně uvolňuje do
oběhu po dobu pěti let. Je použitelný pro pacientky, které v blízké
budoucnosti neplánují těhotenství a není pro ně přijatelná jiná antikoncepční
metoda. Nevýhodou jsou nepravidelnosti krvácení, které u části žen nastanou.
Pearlův index se uvádí do 0,2. V průběhu roku 2003 bude na český trh uveden
jednotyčinkový implantát Implanon obsahující 68mg etonogestrelu. Jeho
účinnost je 3 roky. Tyčinku implantuje lékař subdermálně na vnitřní stranu
nedominantní paže asi 6-8cm nad loketní ohyb. Hormon se postupně uvolňuje
z tyčinky v klesajícím množství zpočátku 60-70μg denně, na konci
prvního roku 35-45μg denně, na konci druhého roku 30-40μg a na konci třetího
roku 25-30μg denně.
Depotní vaginální kroužek
v současné
době v České republice k dostání není.
NuvaRing je
flexibilní, měkký, bezbarvý kroužek, v průměru má 54mm. Instruovaná žena si
ho zavádí hluboko do pochvy na 3 týdny, týden je pauza a po týdnu zavádí další,
což je analogie COC. Platí pro něj stejné kontraindikace jako pro kombinovanou
hormonální kontracepci. Kroužek totiž obsahuje oba druhy hormonů, 2,7mg
ethinylestradiolu a 11,7mg etonogestrelu, které se postupně uvolňují a resorbují
vaginální sliznicí. Denně se uvolňuje 15μg ethinylestradiolu a 120μg
etonogestrelu. Etonogestrel je aktivní metabolit desogestrelu, jednoho
z progestinů III. generace. Pearl index je 0,4-1,7.
Existuje
rovněž transdermální antikoncepční
systém
ve světě dostupný pod názvem Ortho-Evra.
Postkoitální antikoncepce,
„morning
after pill“.
Postinor-2 tablety, obsahující po 750
μg levonorgestrelu, lze použít jako postkoitální antikoncepci nejpozději do 72
hodin po nechráněném pohlavním styku v dávce 1 tableta a za 12 hodin druhá
tableta. Čím dříve žena pilulku spolkne, tím lépe, účinnost s přibývajícím
časovým odstupem klesá. Pro Postinor platí obecná rizika hormonální
antikoncepce. Jako postkoitální antikoncepce do 72 hodin lze ještě použít
některé z kombinovaných estrogenových-progestinových směsí ve vysoké dávce,
např. Microgynon dražé v dávce 4 dražé a za 12 hodin další 4 dražé
(Yuzpeho metoda). Vyšší dávky však mohou způsobit zažívací obtíže. Další
variantou postkoitální antikoncepce je danazol, steroidní inhibitor
hypofyzárních hormonů, podaný do 72 hodin po koitu v dávce 400-600mg p.o. a
za 12 hodin znovu. Do 5 dnů po nechráněném koitu lze zavést nitroděložní
tělísko při respektování kontraindikací IUD. Spolehlivost IUD je
v tomto případě prakticky 100%. Mifepriston (Mifegyn, RU 486) je
antiprogesteron. Je-li podán uprostřed cyklu, ruší ovulaci a bezprostředně po
ovulaci v dávce 600mg narušuje implantaci, aniž by rušil cyklus.
V České republice se nepoužívá.
Postkoitální antikoncepce je
vhodná pro ženy, které mají pohlavní
styk zřídka, neboť ji lze
použít nanejvýš jedenkrát týdně, resp. 4krát měsíčně. Pravidelný menstruační
cyklus se po použití postkoitální antikoncepce může zcela
narušit.
Sterilizace
Sterilizace ženy spočívá
v operačním zneprůchodnění vejcovodů, čímž je znemožněn kontakt vajíček a
spermií. Operační přístup je nejčastěji abdominální laparoskopem, méně časté
jsou vaginální zadní poševní klenbou nebo transcervikální hysteroskopem. Metody
okluze tub jsou chirurgické (přetětí, podvázání), elektrické (bipolární, event.
unipolární koagulace), mechanické (naložení kroužků, svorek) nebo chemické
(sklerotizující látky, tkáňová lepidla). Jelikož sterilizace je většinou metoda
nevratná, zkouší se zavádění různých tělísek, ucpávek do vejcovodů, které by se
po čase daly opět vyjmout. Sterilizace nemá žádné tělesné ani duševní následky,
je-li provedená ženě duševně zdravé, která už má děti, splnila populační
poslání, je si jistá, že další děti si nepřeje a o sterilizaci sama požádala,.
Metoda je velmi spolehlivá, Pearl index se uvádí 0,02.
Kojení je doprovázeno
hormonálními změnami, které brání ovulaci. Kojící ženy obvykle nemenstruují,
mají hyperprolaktinemickou anovulační amenorrhoeu. Aby kojení jako antikoncepce
fungovalo, musí být se kojit často. Počet kojení má být nejméně 6 za 24 hodin,
z toho alespoň jednou v noci. Rozhodující není délka ale počet kojení.
U kmene Kungů v poušti Kalahari žijících na úrovni doby kamenné se dítě
k prsu matky přisaje asi šedesátkrát za 24 hodin, což jim zajišťuje
přirozenou „antikoncepci“ na dobu 4 let. V některých komunitách je navíc
rituálně zakázaný sexuální styk, což spolehlivost jasně zvyšuje. Uváděný Pearl
index je 2. Význam laktace pro antikoncepci má význam populační, pro jednotlivou
ženu není metoda spolehlivá.
Antifertilní vakcíny
zaměřené proti hormonům nebo antigenům gamet jsou ve fázi
výzkumu.
Antikoncepci hypnózou, podle
lunárních cyklů (lunární antikoncepce, lunacepce) nebo bioenergetickou
antikoncepci nelze z lékařského pohledu jako vědecky verifikovanou metodu
doporučit.
Přerušení těhotenství není
preventivním zásahem, je to řešení problému ex post. Přesto se řadí mezi
prostředky plánovaného rodičovství. Se svými zdravotními riziky, potenciálními
krátkodobými i trvalými následky a etickými problémy je nejméně akceptovatelným
prostředkem kontroly plodnosti.