Hormonální antikoncepce
Podle způsobu aplikace preparátu rozeznáváme metody perorální, injekční, intrauterinní a podkožní implantáty.
Perorální antikoncepce
Do klinické praxe byla zavedena G. Pincusem v r. 1955 . V současné době je perorální antikoncepce nejúčinnější, i když ne ideální metodou zabránění otěhotnění a ve vyspělých zemích je i metodou nejčastěji užívanou.
· Používané hormony jsou jednak estrogeny (ethinylestradiol - EE, méně často mestranol) a gestageny (levonorgestrel, gestoden, norgestimát). Podle způsobu kombinace obou hormonů se perorální antikoncepce dělí na:
· Kombinovanou monofazickou, kdy v každé tabletě je obsažen jak estrogen, tak gestagen ve stejných dávkách.
· Bifazickou a trifazickou - tyto se liší od předchozí tím, že denní hormonální dávka není konstantní. Snížením dávky hormonů post- a premenstruačně je dosaženo jednak větší bezpečnosti metody, jednak se zamezí průnikovému krvácení uprostřed cyklu. Většina perorálních antikoncepčních přípravků je tohoto typu.
· Luteální suplementace (minipilulka) je aplikace samotného gestagenu v průběhu celého cyklu. K zástavě ovulace dochází pouze u malé části žen. Antikoncepční účinek je realizovaný převážně na úrovni cervikálního hlenu. Tato metoda je méně účinná než předchozí a má vyšší frekvenci nepravidelností cyklu ve smyslu krvácení. Mechanizmus antikoncepčních účinků steroidů je u estrogenů a gestagenů odlišný. Vedlejší účinky perorální antikoncepce jsou krátkodobé a dlouhodobé a mohou být negativní a pozitivní.
· Dlouhodobé vedlejší účinky jsou závažnější než krátkodobé a stále se vedou diskuse, do jaké míry jsou tyto stavy ovlivněny nebo vyvolány používáním hormonální antikoncepce. Mezi tyto vedlejší účinky patří trombembolická nemoc, hypertenze, karcinom endometria, změny v lipidovém a sacharidovém metabolismu, jaterní poruchy a amenorea po aplikaci preparátu (hypersupresivní syndrom).
· Mezi pozitivní vedlejší účinky perorální antikoncepce patří snižování až vymizení nepravidelností menstruačního cyklu, snížení menstruační krevní ztráty, snížení výskytu premenstruační tenze, dysmenorhoei, funkčních ovariálních cyst a benigních onemocnění prsů. Příznivě také působí na endometriózu a akné. Mezi krátkodobé negativní vedlejší účinky patří příznaky pseudogravidity: nauzea, zvracení, bolesti hlavy, zvětšení a napětí v prsou, zadržování tekutin, zvýšení váhy, zvyšující se chuť k jídlu, únavnost a deprese. Frekvence těchto příznaků se pohybuje v rozmezí 5 - 15 % a s postupujícím užíváním preparátu mizí. Perorální antikoncepce je metoda vyžadující lékařskou kontrolu. Pouze lékař stanoví po vyšetření pacientky vhodnost preparátu a vyloučí kontraindikace. Současné preparáty se většinou užívají od 1. do 21. dne cyklu, poté dochází ke krvácení ze spádu.
Injekční antikoncepce
Jde o méně užívanou metodu depotní aplikace gestagenů a estrogenů v měsíčních intervalech. Pro časté vedlejší účinky nenaznala tato metoda širšího uplatnění, stejně jako metoda tříměsíční aplikace samotného gestagenu.
Podkožní implantáty
Jde o sytém šesti silastikových kapslí obsahujících levonorgestrel, který se graduálně uvolňuje do organismu ženy po dobu 5 roků, přičemž nejvyšší účinnost je v průběhu prvního roku po aplikaci. Nejznámější systém se nazývá Norplant. Zavádí se speciální jehlou do paže ženy. Preparát má vysokou antikoncepční účinnost (index Pearlové je 1). Mezi negativní vedlejší účinky patří poruchy cyklu ve smyslu nepravidelného a prodlouženého krvácení, možnost vzniku lokální infekce a obtíže při odstraňování kapslí.
Nitroděložní tělísko s progesteronem
Toto tzv. Tatumovo tělísko nenaznalo širšího uplatnění. Vylučovaný progesteron ovlivňuje endometrium jako při perorální antikoncepci. Účinnost metody je identická jako při zavedení běžného IUD.
Nitroděložní tělísko (IUD - intrauterine device)
Metoda vychází z dávného poznatku, že cizí těleso zavedené do dutiny děložní vyvolává neplodnost. V roce 1928 sestrojil Ernest Grafenberg nitroděložní kruhy z mědi a stříbra. Tato metoda nenaznala masivního rozšíření pro vznik pánevních zánětů. Renesance metody nastává až po druhé světové válce s rozvojem flexibilních plastických materiálů. V současné době je na trhu nepřeberné množství typů nitroděložních tělísek. Nejčastěji jsou vyrobeny z polyetylénů a jsou radiokontrastní, taktéž se vyrábí IUD s příměsí mědi nebo progesteronu pro zvýšení antikoncepčního účinku. Dodnes není přesně znám mechanizmus účinku IUD. Pravděpodobně zasahuje do implantace blastocysty na endometriu. Děje se tak nespecifickou zánětlivou buněčnou reakcí, která vzniká v děložní dutině jako reakce na cizí těleso.
IUD je doporučována u žen, které již svoji reprodukční funkci splnily a nechtějí těhotenství pouze odkládat, dále pro ženy, kterým z jakýchkoliv důvodů vadí manipulace před stykem, a pro ty, které nejsou schopny nebo se nemohou věnovat péči aplikaci jiných metod. IUD se řadí jako druhá nejúčinnější metoda po hormonální antikoncepci, Pearlové index je 0 – 5,6. Mezi kontraindikace zavedení IUD patří zánětlivé procesy v malé pánvi, prekancerózy hrdla a těla děložního, metroragie nejasného původu, vrozené vývojové vady dělohy, myomatózní uterus, dysmenorea, diabetes mellitus, promiskuita a podezření na graviditu. Nevhodná je také aplikace IUD ženám, které ještě nerodily. Hlavními vedlejšími účinky a komplikacemi jsou krvácení a bolest. Může také dojít k rozvoji zánětu v malé pánvi, perforaci dělohy a vypuzení IUD. Je nutno počítat s tím, že v průběhu menstruace dochází k vyšší krevní ztrátě a zvýšené bolestivosti. Nicméně většina obtíží po zavedení IUD se během doby zmenšuje.
O vhodnosti zavedení IUD rozhoduje lékař. Tělísko se zavádí za aseptických kautel, žena je pravidelně dispenzarizovaná a tělísko je možno ponechat zavedené cca 7 roků. Riziko neplodnosti po odstranění IUD je 2 - 2,5 x vyšší než u žen, kterým nebylo IUD zavedeno.
Chemické metody
Antikoncepční prostředky tohoto typu se skládají z inertního základu, který tvoří fyzikální bariéru spermiím a účinné spermicidní látky, která imobilizuje nebo zabíjí spermie. Mohou se používat samostatně, ale častější je jejich aplikace společně s nějakou bariérovou metodou (diafragma, pesar, kondom). Aplikace chemických prostředků se doporučuje 3 - 10 minut před stykem. Spermicidní účinek trvá 10 - 60 minut. Výhody těchto metod spočívají v jednoduché aplikaci, není nutná lékařská kontrola a nejsou přítomny celkové vedlejší účinky, používat je může prakticky každý, u koho se nevyskytnou známky lokální reakce na daný přípravek. Nevýhodou je krátký antikoncepční účinek, nutnost aplikace těsně před stykem a menší účinnost (Pearlové index kolísá mezi 2 - 40).
Bariérové metody
Bariérové metody antikoncepce zabraňují průniku spermií do dutiny děložní. Dělíme je na mužské (prezervativ) a ženské (pesar, diafragma) a přerušovanou soulož.
· Prezervativ (kondom). Kondom je obal, který se navléká na penis těsně před pohlavním stykem a odstraňuje se po jeho ukončení. Zabraňuje průniku spermií po ejakulaci do rodidel ženy. Jde o jednu z nejstarších antikoncepčních metod, známou již ve starém Egyptě. Patří k bariérovým metodám a odhaduje se, že používání prezervativu je třetí nejčastěji užívanou antikoncepcí.
Kondomy se vyrábějí převážně z latexu (gumy), nově pak z plastického materiálu (polyuretanu). Výhody používání kondomu spočívají v relativně vysoké spolehlivosti, nízké ceně, žádné nutnosti lékařské kontroly, jeho použití nemá vedlejší účinky a po styku je možná postkoitální kontrola účinku. V určité míře brání také šíření pohlavních chorob.
· Cervikální pesar. Jde o klobouček z gumy nebo z plastického materiálu, který po zavedení přilne k děložnímu hrdlu a tím uzavře vchod do cervikálního kanálu. Jeho účinnost je malá a proto se kombinuje s lokálně působícími spermicidními látkami.
· Diafragma. Diafragma je jemná membrána vyrobená z latexu, která je upevněna na pružném kovovém prstenci.
Umisťuje se těsně před stykem v kombinaci se spermicidním gelem do pochvy před děložní hrdlo. Její zadní část se opírá o zadní klenbu poševní, přední část je zavedena za symfýzu. Kovová spirála udržuje diafragmu rozvinutou do kruhu.
Ženské bariérové prostředky antikoncepce se ponechávají v pochvě alespoň 6 hodin po pohlavním styku. Ženy, které si zvolí tuto antikoncepci, je nutno prakticky poučit o zavádění bariérových prostředků. Jejich výhoda spočívá v minimálních vedlejších účincích a v relativně vysoké spolehlivosti. Je vhodná pro ženy, u nichž je kontraindikovaná aplikace hormonální antikoncepce nebo nitroděložního tělíska a v těch případech, kdy není možné se spoléhat na mužskou antikoncepci. Nevýhoda těchto metod tkví v nutnosti manipulace před stykem a možnosti sklouznutí pesaru při styku po nesprávném nasazení. U některých žen může dojít ke vzniku nepříjemných pocitů z cizího tělesa v genitálu nebo k přecitlivělosti na umělou hmotu prostředku.
· Přerušovaná soulož (coitus interruptus). Retrakce penisu z rodidel ženy těsně před ejakulací je snad nejstarší antikoncepční metodou. Vyžaduje značnou dávku sebekontroly muže. Tato metoda nemá vysokou spolehlivost vzhledem k tomu, že značná část mužů není schopna dostatečného sebeovládání. Přestože s častějším používáním jiných antikoncepčních prostředků a metod dochází k ústupu této metody, stále patří v naší populaci k velmi rozšířené. V minulosti byly předpokládány poruchy gynekologické, urologické a psychické jako následek přerušované soulože. Toto se nepotvrdilo a není proto důvod k obavám z jakéhokoliv poškození, pokud metoda vyhovuje oběma partnerům. Údaje o spolehlivosti kolísají a ta je závislá na zkušenosti páru.
Přirozené metody plánovaného rodičovství (biologické metody)
Společný princip těchto metod spočívá v periodické pohlavní abstinenci v období plodných dnů. Nechráněný styk se provádí v období neplodných dnů po menstruaci a po ovulaci. Existuje několik metod stanovení neplodných dnů:
· Metoda Knause-Ogino vychází z výpočtu na základě menstruačního kalendáře, ze stálosti ovulačního termínu v cyklu (14. den ± 2 dny před začátkem následující menstruace) a z třídenní oplozovací schopnosti spermií. Metoda předpokládá sledování délky menstruačního cyklu po 12 kalendářních měsíců a určení nejkratšího a nejdelšího cyklu. Prakticky se výpočet plodných a neplodných dnů provádí podle následujícího schématu:
· od nejkratšího cyklu se odečte 18 dnů = první plodný den,
· od nejdelšího cyklu se odečte 11 dnů = poslední plodný den. Např.: 25 - 18 = 7 a 32 - 11 = 21, to znamená, že prvním plodným dnem je 7. den cyklu a posledním dnem je 21. den. Mimo toto období nedojde při nechráněném styku k otěhotnění. Tato metoda není použitelná, pokud rozdíl mezi nejdelším a nejkratším cyklem je větší než 10 dnů. Je nutno vypustit všechny cykly, které mohou být ovlivněny (stav po porodu, po nemoci, po operaci).
· Bazální tělesná tep1ota. Nechráněný styk je možný do 5. dne před a po 3 dnech po vzestupu křivky bazálních teplot. Zvýšením se rozumí zvýšení bazální teploty o 0,4 °C za 24 hodin .
· Hlenová metoda Billingsových. Tato metoda využívá k diagnostice plodných a neplodných dnů změn v množství a konzistenci hlenu děložního čípku v období ovulace. Podle ranního nálezu cervikálního hlenu na rodidlech si žena sama určuje plodné a neplodné období cyklu. Plodné období je charakterizováno nálezem hojného vazkého hlenu (vlhké dny), neplodné období zase minimem hustého hlenu (suché dny).
· Krystalizace slin. Pod vlivem předovulačního nárůstu hladin 17µbeta estradiolu dochází ke vzniku krystalizace slin. Tento fenomén je možné pozorovat pod mikroskopem, kde sliny vytvářejí útvary podobné kapradí. Žena může tento fenomén, doprovázející ovulaci, sledovat pomocí minimikroskopu.
· Metody přímého stanovení ovulačních hladin LH a 17beta estradiolu. Jsou vyvinuty přístroje, pomocí kterých si žena sama z moči stanoví hladiny těchto hormonů. Na displeji se objeví označení, zdali jde o plodný či neplodný den. Kombinací některých výše uvedených metod a dalších změn provázejících ovulace lze účinnost metod přirozeného plánování rodičovství zvýšit.
Výhody těchto metod spočívají v jejich přirozenosti a v nepřítomnosti vedlejších účinků. Po úvodní části zacvičení není nutná lékařská kontrola. Novější metody prokazují relativně vysokou účinnost. Jsou vhodné pro ženy, které z náboženských hledisek nebo z jiných důvodů odmítají jinou antikoncepci. Hlavní nevýhodou je nutnost pravidelného sledování cyklu ženou.
Postkoitální antikoncepce (intercepce).
Pokud dojde k nechráněnému styku ve třech předovulačních dnech a ve dni ovulace, je pravděpodobnost otěhotnění 15 - 26 %. Nechtěnému těhotenství u ženy, která měla nechráněný styk v ovulačním období, je možné zamezit aplikací následujících postupů:
Postinor – gestagen v tabletě s užitím max do 1 hod po nechráněném styku.
Hormonální tablety s obsahem estrogenu a gestagenu 2x4 tablety po 12 hod, možno užít max do 72 hod po nechráněném styku. Zavedení IUD, možno aplikovat max do 5 dní po nechráněném styku. Metody postkoitální antikoncepce nejsou metody preventivní, vhodné pro dlouhodobé zabránění otěhotnění, ale východiskem z nouze pro ženu, u které není těhotenství z různých důvodů možné.
Antikoncepční metody ve vývoji
Zatím pouze ve stadiu laboratorních a klinických zkoušek jsou hormonální preparáty pro muže, navozující zábranu spermiogeneze.